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揪出慢性咳嗽的幕后黑手

时间:2018-01-12 15:31:01 来源:区卫计局 浏览次数:

一、慢性咳嗽是个问题

  通常所说的慢性咳嗽具有三个特征:咳嗽是最主要甚至是唯一的症状、持续8周以上、X线胸片检查无异常。你可别认为慢性咳嗽的诊断治疗是小事,若来考医生,及格的也不多。为什么呢?因为慢性咳嗽病因隐蔽且复杂,表现不特异,辅助检查缺乏“金标准”。许多人对慢性咳嗽的认知,还停留在“慢性咳嗽~慢性支气管炎或咽喉炎~抗生素加镇咳药”的习惯性诊治思维中,因此误诊误治情况严重。

  说来咳嗽本身是机体的一种反射性保护,通过咳嗽来清除痰液,保持气道清洁通畅。但要是没完没了的咳嗽,肯定会对人体产生影响。咳嗽时可产生300mmHg以上的胸腔内压,这么大的压力和震动,会导致心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌及胸廓的多种并发症,让病人产生疲劳、失眠、声音嘶哑、多汗、尿失禁、生活方式改变等表现,除了痛苦,还是痛苦。

  但咳嗽在临床一点都不少见,有研究表明,看呼吸内科门诊的病人,10%~38%为咳嗽患者,其中慢性咳嗽占14%~23%。平均每个慢性咳嗽病人看过7.4位医师,做过8.5次检查。你看,咳嗽是不是个大问题?

  二、循着蛛丝马迹揪出幕后黑手

  现在认为,最常见的是咳嗽变异性哮喘,占慢性咳嗽的25%~33%;上气道咳嗽综合症占29%;嗜酸粒细胞性支气管炎占10%~20%;胃食管反流性疾病占10%;以上这些因素共占慢性咳嗽的70%~95%。其他少见的原因有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等,有些病人身上不只是一种病因。研究显示,单纯一种病因的为72%,两种病因的为23%,三种病因的为21%,病因不明的为5%。掌握这些信息,有助于我们对病因进行分析。

  病因排第一位的是咳嗽变异性哮喘。说是哮喘,临床无明显喘息,这是因为体内的炎症和过敏因子水平较低的缘故。唯一症状就是发作性干咳。这种干咳常发生于夜间或凌晨,在遇到冷空气、运动、过敏原刺激时就发作。无任何感染征象,无任何体征,用抗生素无效,用支气管舒张剂如β2受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类药物,或糖皮质激素如倍氯米松吸入剂治疗,咳嗽可缓解或消失。支气管激发试验或舒张试验阳性有助于诊断。

  第二位常见的是上气道咳嗽综合症,以往称鼻后滴漏综合症。因为有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病症,发生分泌物倒流,漏进并刺激咽喉下部而引起咳嗽。咳嗽呈发作性或持续性,以白天为主,入睡后较少咳嗽。最常见是感觉到有东西滴入咽喉,咽喉不适及咽喉清洁感,频繁清喉,口咽粘液增多,有时声嘶,说话能引起咳嗽。用伪麻黄碱、抗组胺药如西替利嗪、皮质激素吸入及大环内酯类药物治疗,通常需要数天或数月缓解。

  第三位常见的是嗜酸细胞性支气管炎。慢性刺激性咳嗽可以持续8周以上至10余年,冷空气、灰尘、油烟、异味等易诱发咳嗽。与慢性支气管炎的区别是诱导痰中嗜酸粒细胞比例常大于3%;和咳嗽变异性哮喘的区别是无气道高反应性,呼气峰流速日间变异率正常。仅对皮质激素治疗起反应。

  第四位常见的是胃食管反流性咳嗽。患者有烧心、胸骨后不适及胸痛表现,有的无胃肠道症状。阵发性干咳以白天为主,入睡后消失,进食尤其油腻或酸性食物、平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发,常有胸骨后烧灼感或口腔有酸味,部分表现为单纯咽喉炎体征。24小时食管PH值监测可明确诊断,无监测条件者可诊断性治疗。质子泵抑制剂如奥美拉唑,H2受体拮抗剂如雷尼替丁,促胃动力药如多潘立酮治疗可很快缓解症状,疗程根据基础病变情况来定,一般为3个月。

  其他如药物不良反应、肿瘤及结核等器质性疾病、精神因素引发的咳嗽等,也都有相应的特征。只要留心导致咳嗽的蛛丝马迹,顺藤摸瓜,就能揪出慢性咳嗽的幕后黑手。

  三、要走慢性咳嗽诊断治疗的高速路

  对于慢性咳嗽的诊断没有捷径,遵循一定的认识规律,可作为诊断治疗的“葵花宝典”。一定要重视病史,详细的病史能够为80%的慢性咳嗽病因诊断提供线索,尤其是有无鼻炎、鼻窦炎、慢性胃病、是否感染、有无过敏等。如果病人吸烟或正在服用血管紧张素转换酶抑制剂类药物,一定要先戒烟或停服可疑药物,观察4周。如果存在近期上呼吸道感染,则要考虑为病毒感染后咳嗽。有鼻炎、鼻窦炎者,要警惕后鼻滴漏。

  其次要根据病史选择有关的辅助检查。胸部X线片是必须的检查,能为进一步诊断提供线索;肺功能和支气管激发试验最常用;病史提示鼻后滴漏可选择鼻窦平片和过敏评价;未确定病因,选择食道钡餐及24小时食道PH值测定;最后可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入心脏检查。辅助检查花费大,但收效最快;经验治疗花费较少,但需要较长时间才能控制咳嗽。

  临床常有辅助检查条件不具备的情况,如基层医院或病人不接受。这时,根据慢性咳嗽的特征和发病比例,结合医生的经验,给予病人诊断性治疗很重要。由于咳嗽变异哮喘和上气道咳嗽综合症最常见,用支气管扩张剂和抗组胺剂经验型治疗,首次成功率高。无效时,可诊断性口服激素1周或大剂量质子泵抑制剂2周,排除嗜酸性粒细胞性支气管炎或胃食管反流病。

  如果治疗后部分有效,但不能完全消除咳嗽,有可能是病因的多元性,要考虑第二或第三病因的可能。原因不明性咳嗽(特发性咳嗽)诊断要慎重。

  还要强调的是,慢性咳嗽切勿盲目自服抗生素及镇咳药,应到正规医院的呼吸科门诊就诊。春天气候变化异常,过敏原增多,要注意预防着凉,远离过敏原;饮食应清淡,不要吃辛辣腌制食品;应加强体育锻炼,增强机体抵抗力。(摘自辽宁省卫生计生委网站)


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